GBM: จดหมายรัก The Letter.
GBM: จดหมายรัก The Letter.
March 22 / 2021

 

 

 

GBM: จดหมายรัก The Letter.

 

 

นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช

ประสาทศัลยแพทย์

 

 

หากใครยังจำได้ถึงภาพยนต์ไทยที่ฉายเมื่อเกือบ 20 ปีที่แล้ว เรื่อง เดอะเลตเตอร์ จดหมายรัก คงจะยังไม่ลืมภาพความรักอันงดงามและบริสุทธิ์ของหญิงสาวกับชายหนุ่มที่มีให้แก่กันตั้งแต่วันแรกที่พบเจอไปจนถึงวันที่ฝ่ายหนึ่งจะจากไปแล้วก็ตาม ซึ่งผู้ร้ายในหนังเรื่องนี้ที่ทำให้พระเอกต้องจากนางเอกไปอย่างไม่มีวันกลับนั้นก็คือ เนื้องอกในสมอง โดยที่เนื้องอกในสมองที่ทำให้มีชีวิตอยู่ได้เพียงไม่กี่เดือนเหมือนในหนังนั้น ก็คงจะเป็นใครไปไม่ได้นอกจาก เนื้องอกในสมองที่มีชื่อว่า Glioblastoma หรือ GBM ซึ่งเนื้องอกชนิดนี้ขึ้นชื่อเรื่องความร้ายกาจจนหลายคนขนานนามว่าเป็น มะเร็งสมอง อันเนื่องมาจากความร้ายแรงในตัวของมันเอง ที่สามารถขยายขนาดได้เร็ว กลืนกินเข้าไปในเนื้อสมองปกติข้างเคียงได้ไว และแม้ว่าจะถูกตัดออก ถูกรังสี หรือ ได้รับยาเคมีบำบัดทำลาย ก็ยังสามารถคืนชีพกลับมาใหม่ได้ จนทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสน้อยนิดที่จะรอดจากก้อนมฤตยูร้ายนี้ได้ เลยทำให้เนื้องอกชนิดนี้มักจะได้รับบทเด่นในหนังเรียกน้ำตาหลายๆ เรื่อง แต่ในอีกมุมหนึ่งนั้น เนื้องอกชนิดนี้ก็เป็นเนื้องอกที่น่าสนใจในงานวิจัยหลายชนิด โดยเฉพาะในแง่ของการพัฒนาหาการรักษาใหม่ๆ เพื่อมาสู้และหยุดยั้งการเติบโตของเนื้องอกชนิดนี้ จากประสบการณ์ส่วนตัวของผมที่ได้มีโอกาสเลี้ยงดูเนื้องอกนี้อยู่หลายปี โดยที่วิธีการเลี้ยงเจ้านี่ก็ไม่ต่างจากการเลี้ยงสัตว์ เช่น สุนัข หรือ แมวที่บ้าน ต้องคอยให้อาหาร หาที่อยู่ที่เหมาะสมให้ไม่หนาวหรือร้อนเกินไป ความชื้นต้องได้ เพื่อที่สุดท้ายจะได้นำมันมาทำการทดลองเพื่อพัฒนาหายาที่ใช้กำจัดมันให้ได้ แม้ว่าระหว่างนั้นเองผมได้ลองตัดเอายีน (Gene) หลายชนิดที่มีส่วนช่วยในการเจริญเติบโตของมันออก เพราะหวังว่ามันน่าจะยับยั้งการขยายขนาดของเนื้องอกได้ แต่ผลลัพธ์ที่ได้คือ เนื้องอกนั้นจะมีการแบ่งตัวเติบโตน้อยลงในช่วงแรก (คล้ายๆ จะบอกกับเราว่าถ้าเราหายาที่ยับยั้งการทำงานของโปรตีนชนิดนี้ได้จะทำให้เราสามารถหยุดเนื้องอกชนิดนี้ได้) แต่ทว่าเมื่อเวลาผ่านไปไม่นาน เนื้อร้ายนี้ก็กลับมาเจริญเติบโตและแพร่พันธุ์ได้ไวเท่าเดิม คล้ายจะย้ำซ้ำเติมให้เห็นถึงความเก่งกาจของมันในการปรับตัวเพื่อที่จะรักษาเผ่าพันธุ์ตัวเองให้มีชีวิตรอดไปได้ อ่านถึงบรรทัดนี้กันแล้วก็อย่าพึ่งท้อใจกับเนื้องอกชนิดนี้กันนะครับ เพราะถึงแม้ว่าการต่อสู้กับ GBM ยังไม่มีทีท่าว่าจะสิ้นสุดในทตวรรษนี้ แต่ความก้าวหน้าทางการแพทย์ในปัจจุบัน ก็สามารถเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา ทำให้ผลการรักษาเนื้องอกชนิดนี้ดีมากขึ้นกว่าในอดีตหลายเท่า และแม้ว่าเราจะไม่สามารถรักษาโรคให้หายขาดได้แต่ก็สามารถยืดระยะเวลาให้ผู้ป่วยได้มีความสุขและมีชีวิตอยู่นานขึ้นกว่าในอดีตครับ

 

 

 

เนื้องอก GBM คือใคร น่ากลัวยังไง?

 

GBM คือเนื้องอกสมองชนิดร้ายแรง ที่พัฒนามาจากตัวเซลล์ประสาทชื่อว่า Astrocyte โดยเซลล์ชนิดนี้จะมีรูปร่างคล้ายดาว 5 แฉก และทำหน้าที่สำคัญคือ เป็นหน่วยสนับสนุนเซลล์สมองนิวรอน (Neuron) ทั้งด้านการให้อาหารและการซ่อมแซมโดยทั่วไปแล้วเนื้องอกชนิดนี้จะเกิดขึ้นได้ 2 แบบ คือ

  1. เกิดขึ้นเองได้
  2. กลายร่างมาจากเนื้องอกชนิดเนื้อดีบางชนิดที่เป็นมานาน

แต่ในปัจจุบันนั้นเรายังสามารถแบ่งย่อย ชนิดของ GBM แบบละเอียดลงไปได้อีก ตามลักษณะของพันธุกรรม (Genetic) ที่แตกต่างกันของเนื้องอก ซึ่งการแบ่งละเอียดนี้ช่วยให้เราทราบถึงแนวทางการรักษา และ การพยากรณ์ของโรคได้ ยีนตัวเด่นที่ถูกนำมาใช้แยกชนิดของGBM คือ ยีน IDH โดยที่เราสามารถแบ่งชนิดของ GBM ออกเป็น IDH – wild type กับ IDH-mutant โดยมีการศึกษาที่บอกกับเราชัดเจนว่าในคนไข้ GBM ที่เป็นชนิด IDH-mutant นั้นจะมีโอกาสรอดชีวิตหลังการรักษามากกว่า 3ปีได้ถึง 34%  และที่น่าสนใจคือในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 55 นั้น ส่วนใหญ่แล้วจะเป็นชนิด IDH-wild-type สำหรับความน่ากลัวของเนื้องอกชนิดนี้ คือ มันสามารถแบ่งตัวและรุกรานเข้าไปในเซลล์สมองปกติได้อย่างรวดเร็วว่องไว ทำให้สูญเสียการทำงานของสมองบริเวณนั้นได้อย่างรุนแรง และที่สำคัญเรายังไม่รู้สาเหตุ หรือ ความเสี่ยงที่จะทำให้เกิดเนื้องอกมะเร็งในสมองชนิดนี้ได้

 

 

อาการแสดงของเนื้องอก GBM

 

อย่างที่ทราบกันดีว่าเนื้องอกในสมองมักจะมาด้วยอาการที่หลากหลายขึ้นกับตำแหน่งของเนื้องอกในสมอง โดยที่อาการที่พบบ่อยที่สุดใน GBM คือ ปวดศีรษะพบได้ประมาณ 50-60 % ส่วน ชักเกร็ง พบได้ 20-50% ที่เหลือไม่ว่าจะเป็นอาการอ่อนแรง ชา หรือ เห็นภาพซ้อน ก็สามารถพบได้เหมือนกัน

 

 

 

แนวทางการรักษาเนื้องอกชนิด GBM

 

แน่นอนว่าวิธีหลักในการรักษา GBM คือ การผ่าตัด เพราะการผ่าตัดนอกจากจะช่วยยืนยันชนิดของเนื้องอกแล้ว ยังสามารถกำจัดเอาเนื้องอกออกได้อย่างรวดเร็วและเพิ่มโอกาสการรอดชีวิตของผู้ป่วยได้ มีการศึกษาพบว่าปริมาณของเนื้องอกที่ถูกตัดออกสัมพันธ์กับการกลับมาใหม่ของเนื้องอก (recurrent rate) กับการรอดชีวิตของผู้ป่วยอย่างชัดเจน มีการแบ่งระดับการตัดเอาเนื้องอก GBM ออก เป็น 3 กลุ่ม คือ ตัดออกหมด, ตัดออกบางส่วน, ไม่ตัดออกเลย ซึ่งสัมพันธ์กับอัตราการมีชีวิตอยู่ของผู้ป่วยดังนี้ คือ15 เดือน, 12 เดือน และ 7 เดือน ตามลำดับ ดังนั้นในกลุ่มที่สามารถตัดเอาเนื้องอกออกได้มากจนเหลือเนื้องอกหลงเหลืออยู่น้อยจะมีผลการรักษาที่ดีที่สุด แต่อย่างไรก็ตามการผ่าตัดเนื้องอก GMB ให้หมดก็ไม่ได้ง่ายขนาดนั้น เนื่องจากความสามารถของเนื้องงอกในสมองGBM ที่สามารถเข้าไปรุกรานบริเวณของเนื้อสมองปกติด้วย ทำให้การตัดสินใจที่จะตัดเนื้องอกออกทั้งหมดนั้นอาจทำไม่ได้ในทุกกรณี โดยเฉพาะในบางรายที่GBM เข้าไปปนอยู่กับเส้นใยประสาทส่วนควบคุมเรื่องการเคลื่อนไหวของแขนขา การตัดเอาเนื้องอกในผู้ป่วยกลุ่มนี้ออกมากเกิน ก็อาจจะทำให้มีความพิการรุนแรงเกิดขึ้นได้ ด้วยเหตุนี้เองทำให้คอนเซ็ปต์หลักของการผ่าตัดเนื้องอก GBM คือ การตัดเอาเนื้องอกออกให้ได้มากที่สุด โดยที่ต้องเก็บรักษาการทำงานของระบบประสาทให้ได้มากที่สุด พูดง่ายๆ คือ ตัดออกให้มากที่สุดโดยที่พิการน้อยที่สุด ซึ่งการจะทำการผ่าตัดภายใต้แนวคิดนี้ให้สำเร็จได้นั้น จำเป็นต้องมีการใช้อุปกรณ์ช่วยผ่าตัดหลายชนิด ไม่ว่าจะเป็น DTI fiber tracking , neuro-navigator และ IONM โดยที่เครื่องมือผ่าตัดชื่อฝรั่งเหล่านี้ มีหน้าที่สำคัญคือ ช่วยให้ศัลยแพทย์สามารถสร้างแผนที่สมอง (Brain Mapping) ก่อนการผ่าตัดได้ และจากแผนที่ของสมองนี้เองจะช่วยให้เราทราบว่า ส่วนนี้ของสมองทำหน้าที่อะไร สามารถตัดได้ไหม หรือ ควรต้องเก็บเอาไว้ก่อนเพื่อกันไม่ให้เกิดความพิการรุนแรงหลังการผ่าตัด

 

DTI fiber tracking

ที่มา : ขอบคุณภาพจาก นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช ประสาทศัลยแพทย์

 

 

หลังจากการผ่าตัดและทราบชนิดของเนื้องอกแล้ว ก็จะถึงบทบาทของการฉายแสงเพื่อที่จะจัดการกับเซลล์เนื้องอกที่ยังหลงเหลืออยู่ นอกจากการฉายแสงแล้วการให้ยาเคมีบำบัดก็เป็นอาวุธลับลำดับถัดไปในการรักษาเนื้องอกชนิดนี้ โดยในขั้นตอนของการให้ยาเคมีบำบัดนี้เอง ผลชิ้นเนื้อแบบละเอียดจะมีความสำคัญมากเพราะ ในผลชิ้นเนื้อที่แสดงให้เห็นว่ามี methylated MGMT promotor gene นั้นจะได้รับผลการรักษาที่ดีกว่าจากการได้รับยาเคมีบำบัดที่ชื่อ Temozolomide เหตุผลก็คือในผู้ป่วยที่มี Methylated MGMT จะมีการตอบสนองที่ดีกับยาเคมีบำบัดมากกว่า เพราะว่าในกลุ่มนี้ร่างกายจะขาดการสร้างโปรตีนที่ใช้ในการซ่อมแซมเซลล์ GBM หลังจากโดนทำลายจากยาเคมีบำบัด โดยเราพบว่า 50% ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ มีโอกาสรอดชีวิตหลังจากรักษาแล้วได้นานกว่า 2 ปี เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่เป็น Unmethylated MGMT ด้วยเหตุนี้เองจึงทำให้เราเข้าใจมากขึ้นว่าทำไมการให้ยาเคมีบำบัดในคนไข้ GBM ถึงได้รับผลการรักษาที่ต่างกัน นอกจากยาเคมีบำบัดแล้ว ในปัจจุบันก็มีการพยายามค้นหายาใหม่ที่เรียกว่าเป็น การรักษาเจาะจงตามชนิดของโปรตีนในเนื้องอก (Tageted Therary) ตัวอย่างยากลุ่มนี้ เช่น Bevacizumab (Avastin) ซึ่งเป็น monoclonal antibody ที่แปลง่ายๆ คือ เข้าไปขัดขวางไม่ให้โปรตีนที่ใช้ในการเติบโตของเนื้องอกทำงานได้ แต่ผลลัพธ์ที่ได้ก็ยังไม่ดีพอที่จะนำมาใช้เป็นยามาตรฐานในการรักษาผู้ป่วย GBM ที่พึ่งได้รับการวินิจฉัย แต่ก็สามารถนำมาพิจารณาใช้ได้ในกรณีที่มีการกลับมาของเนื้องอกอีกครั้ง นอกจากนี้แล้วในปัจจุบันยังมีการใช้ไฟฟ้าเข้าไปขัดขวางการแบ่งตัวของเซลล์เนื้องอก หรือ ที่เราเรียกกันว่า TTF (Tumor Treating fields) ซึ่งอุปกรณ์นี้จะยังค่อนข้างใหม่ในปัจจุบันและมักจะถูกใช้เป็นอุปกรณ์เสริมในกรณีที่มีการกลับมาของเนื้องอกหลังจากการรักษา

 

 

4 ปัจจัยหลัก ในการบอกทิศทางของโรคเนื้องอก GBM

 

การจะดูว่าผลการรักษาจะดีได้แค่ไหนในปัจจุบันนั้นสามารถประเมินง่ายๆ โดยใช้

  1. อายุ
  2. Karnofsky Performance Stratus (KPS) คือ แบบประเมินสภาพของร่างกายว่าช่วยเหลือตัวเองได้มากน้อยแค่ไหน
  3. MGMT
  4. IDH wildtype หรือ mutant โดยสรุปคือ ในผู้ป่วยที่อายุมาก ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ เนื้องอกมี unmethylated MGMT และ IDH wild-type จะมีการพยากรณ์ที่แย่ที่สุด โอกาสค่อนข้างน้อยที่สู้กับเนื้องอกนี้ได้

 

อย่างไรก็ตาม วิทยาการทางการแพทย์และเทคโนโลยีการรักษาที่ดีในปัจจุบัน สามารถยืดชีวิตผู้ป่วยได้นานขึ้นกว่าเดิม

 

จากเดิมที่เราทราบว่า ผู้ป่วยเนื้องอกในสมอง GBM จะมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 3 เดือน หลังจากได้รับการวินิจฉัย แต่ในปัจจุบันหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดรวมถึงฉายแสงและเคมีบำบัดไปแล้ว พบว่าสามารถมีอายุโดยเฉลี่ยยาวได้ยาวมากขึ้นถึง 9-18 เดือนหลังการรักษา โดยที่ในบางเคสนั้นผู้ป่วยอาจรอดชีวิตได้มากถึง 3 ปี

มาถึงบทสรุปของหนังเรื่องนี้ สำหรับผมแล้ว จดหมายรัก เดอะเลตเตอร์ ไม่ได้เพียงแค่ทำให้เราได้รู้จักกับเนื้องอกในสมอง GBM แต่ที่สำคัญมากกว่านั้นคือ เป็นหนังที่ทำให้เราได้นึกย้อนกลับมามองตัวเราเองว่ามีเวลาให้กับคนที่เรารักเพียงพอแล้วหรือยังทำนองเดียวกับที่หนังได้ทิ้งคำถามเอาไว้ว่า “คำว่ารักมีค่ามากแค่ไหนในหัวใจคุณ”

 

นัดพบแพทย์คลิก

นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช

ประสาทศัลยแพทย์

 

23/03/64

 

  1. Cuddapah VA, Robel S, Watkins S, et al. A neurocentric perspective on glioma invasion. Nat Rev Neurosci. 2014;15:455-65.
  2. Liu CA, Chang CY, Hsueh KW, et al. Migration/Invasion of Malignant Gliomas and Implications for Therapeutic Treatment. Int J Mol Sci. 2018;19.
  3. Richard M. Young, Aria Jamshidi, Gregory Davis, et al. Current trends in the surgical management and treatment of adult glioblastoma. Transl Med. 2015; 3: 121.
  4. Brandyn A. Castro, Manish K. Aghi. Bevacizumab for glioblastoma: current indications, surgical implications, and future directions. Neurosurg Focus. 2014; 37: E9.
  5. Kaisorn L. Chaichana, Ignacio Jusue-Torres, Rodrigo Navarro-Ramirez, et al. Establishing percent resection and residual volume thresholds affecting survival and recurrence for patients with newly diagnosed intracranial glioblastoma. Neuro Oncol. 2014; 16: 113–122. 
  6. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 2005; 352:987.