โรงพยาบาลรามคำแหง ramkhamhaeng hospital

 

 

 

 

เนื้องอกต่อมใต้สมอง: เนื้องอกที่เกิดตรงส่วนเล็กๆ ของสมอง

แต่กลับต้องใช้แพทย์ทีมใหญ่ในการรักษา

 

 

 

นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช

ประสาทศัลยแพทย์

 

 

 

“ ขณะนั่งทำงานอยู่ จู่ๆ ก็ปวดหัวจี๊ดขึ้นมา เคยปวดอยู่เหมือนกัน แต่ก็ไม่หนักขนาดนี้ ลองทานยาแก้ปวดพาราแบบทุกทีเวลาปวด แต่ทำไมคราวนี้ไม่หายปวดนะ เลิกงานแล้วเลยตรงไปหาหมอ ได้รับการตรวจแล้ว ก็ไม่เจออะไรผิดปกติ ได้ยามาทานเพิ่มก็ไม่หาย … แล้วนี่เราจะเป็นอะไรกันแน่ หรือ เป็นโรคประสาท…”

 

อันนี้คือ สิ่งที่คนไข้หลายๆคนเล่าให้ผมฟัง ซึ่งบจากประวัติมันค่อนข้างชัดเจนว่าเป็นปวดศีรษะที่ไม่ธรรมดา เพราะทานยาแล้วก็ไม่หาย ไม่ดีขึ้น แต่มันก็ไม่ง่ายนักในการที่จะบอกว่าสาเหตุของอาการปวดศีรษะของคุณนั้นเป็นจากเนื้องอกต่อมใต้สมองแตก แต่ถ้าปวดศีรษะนั้นมาแบบรุนแรงทันทีทันใด คลื่นไส้อาเจียน และร่วมกับอาการตาพร่า ตามัวมองไม่ชัด เห็นภาพซ้อน อันนี้ค่อนข้างจะไม่ยากในการที่จะสงสัยว่าคนไข้ มีภาวะเลือดออกที่เนื้องอกต่อมใต้สมอง หรือที่เรียกว่า พิทูอิตารี อะโพเพ็คซี (Pituitary apoplexy) แต่จริงๆ แล้วภาวะเลือดออกในเนื้องอกต่อมใต้สมอง นั้นเป็นภาวะที่ค่อนข้างจะหายากอยู่ทางสถิตินะครับ คือเราพบภาวะนี้ได้ แค่ประมาณ 1-10 % ขึ้นกับขนาดของเนื้องอก ที่ขนาดใหญ่จะมีโอกาสเจอได้มากกว่า ถึงแม้ว่าจะไม่ใช่อาการหลักที่พบบ่อยจากเนื้องงอกต่อมใต้สมอง แต่ก็เป็นภาวะที่ทำให้คนไข้ต้องทุกช์ทรมานจากการปวดศีรษะมาก และมีอันตรายถึงชีวิตได้ถ้าไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีนะครับ 

 

 

ต่อมใต้สมองอยู่ตรงไหน ?

 

ทางการแพทย์เราใช้คำว่า ต่อมพิทูอิตารี ซึ่งแปลไทยว่า ต่อมใต้สมอง  โดยที่พิทูอิตารี มาจากละติน แปลว่าเมือก เพราะในสมัยนั้นเรานึกว่าต่อมนี้สร้างเมือกให้ไหลลงทางจมูก เมื่อถามถึงหน้าตาของต่อมนี้ ผมอยากให้ลองนึกภาพของเมล็ดถั่วแดง ที่วางอยู่ในแนวลึกสุดของจมูก ตรงกลางระหว่างลูกตา 2 ข้าง กลางของศีรษะ บริเวณฐานกระโหลกครับ และที่สำคัญในบริเวณเล็กๆ นั้นเอง จะมีอวัยวะที่สำคัญอยู่โดยรอบ เช่น เส้นประสาทจอตา เส้นเลือดแดงใหญ่ที่มาเลี้ยงสมอง เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3,4,5,6 โดยอวัยวะเหล่านี้จะเป็นเหมือนเป็นกำแพงบ้าน ล้อมรอบต่อมใต้สมองนั่นเอง โดยที่ต่อมใต้สมองมีหน้าที่ในการผลิตฮอร์โมนหลายชนิด เช่น ACTH, Growth hormone, Thyroid hormone, sex hormone โดยที่หน้าที่สำคัญของฮอร์โมนเหล่านี้คือ ปรับสมดุลในร่างกาย ทำให้ร่างกายแข็งแรง และถ้าเกิดการขาดฮอร์โมนเหล่านี้ จะทำให้ เกิดอาการ เช่น อ่อนเพลีย ไม่มีแรง คลื่นไส้อาเจียน ผอมหรือ อ้วนเกินปกติ รวมไปถึงปัญหาด้านการสืบพันธุ์ได้

 

 

 

 

เกิดอะไรขึ้นเมื่อต่อมใต้สมอง กลายร่างกลายเป็นเนื้องอกต่อมใต้สมอง?

 

เนื้องอกต่อมใต้สมอง ก็คือ การเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติของเซลล์ต่อมใต้สมองทำให้เกิดเป็นเนื้องอกมีขนาดใหญ่ขึ้นมาได้ ในทางการแพทย์ โดยทั่วไปแล้วจะพบเนื้องอกชนิดนี้ประมาณ 10% ของเนื้องอกสมองทั้งหมด ซึ่งถ้าขนาดของเนื้องอกต่อมใต้สมองมีขนาดมากกว่า 1 ซม. เราจะเรียกมันว่า แมคโครพิทูอิตารีอะดรีโนมา (Macropituitary adenoma) สังเกตุนะครับว่า เนื้องอกที่ตำแหน่งนี้ ถ้าเกิน 1 ซม ถือว่า มีขนาดใหญ่มาก แต่ในทางกลับกันถ้าน้อยกว่า 1 ซม จะถูกเรียกว่า ไมโครพิทูอิตารีอะดรีโนมา (Micropituitary adenoma) น่าสนใจที่ว่าเนื้องอกชนิดนี้ ส่วนใหญ่ไม่ใช่เนื้อร้าย แต่เป็นเนื้อดี ทีโตช้าครับ  โดยเนื้องอกต่อมใต้สมองนั้นสามารถทำให้มีอาการได้ 2 แบบหลัก คือ

1. แบบที่เกี่ยวกับความผิดปกติของฮอร์โมน (functioning)
2. แบบที่ไม่เกียวกับความผิดปกติของฮอร์โมน (non-functioning)

ซึ่งแบบแรกที่ทำให้มีฮอร์โมนผิดปกตินั้น จะมีอาการที่หลากหลาย ขึ้นกับว่าฮอร์โมนชนิดไหนที่สูงมากกว่าปกติ ก็จะทำให้เกิดกลุ่มอาการเฉพาะตัว ตรงนี้หลายคนอาจจะเคยได้ยินชื่อโรค เช่น คุชชิ่ง (Cushing), อะโครเมกาลี (Acromegaly), โปรแลคตินโนมา(Prolactinoma) ซึ่งเป็นชื่อโรคเฉพาะในกลุ่มนี้ ส่วนอีกชนิดหนึ่งที่ไม่ได้ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของฮอร์โมนแต่จะทำให้มีอาการของการที่ขนาดของเนื้องอกต่อมใต้สมองใหญ่มาก จนไปกดอวัยวะสำคัญข้างเคียง โดยเฉพาะเส้นประสาทจอตา ทำให้อาการที่คนไข้จะมาพบแพทย์คือ ตามองเห็นไม่ชัด โดยเฉพาะลานประสาทตาด้านนอกที่มีโอกาสเสียได้ก่อน อ่านมาตรงนี้ ผมว่าหลายตนอาจจะงงว่าแปลว่าอะไร ผมขออธิบายง่ายๆ อย่างนี้ครับ ลานประสาทตาด้านนอกเสีย คือ คุณจะมองเห็นได้แคบลง มองชัดแต่มุมตรงกลาง ส่วนมุมด้านนอกนั้นจะมองไม่เห็น ดังนั้นอาการที่คนไข้เจอได้บ่อยคือ เดินชนด้านข้างประจำ หรือ ถ้าขับรถก็จะชนรถข้างๆตลอดเวลา เพราะมองไม่เห็นด้านข้างครับ และนอกจากอาการหลักทั้งสองแบบ ก็จะมีอาการพิเศษที่ผมเล่าให้ฟังแล้วตอนเริ่มต้นที่พบได้ไม่บ่อยแต่รุนแรงกว่านั้นคือ อาการของภาวะเลือดออกของเนื้องอกต่อมใต้สมอง

 

 

 

เนื้องอกต่อมใต้สมองรักษาได้ ?

 

แน่นอนครับว่า ข่าวดีของโรคนี้คือ ส่วนใหญ่เราจะพบเจอเนื้องอกชนิดนี้โดยบังเอิญจากการทำ MRI brain และมักมีขนาดเล็ก ไม่ทำให้เกิดอาการ มีศัพท์สำหรับสถานการณ์นี้ครับ เราเรียกเนื้องอกต่อมใต้สมองแบบนี้ว่า อินซิเดนตาโลมา Incidentaloma โดยในกลุ่มนี้แน่นอนว่าวิธีการรักษาคือ การเฝ้าติดตามดูอาการที่ผิดปกติ และขนาดของก้อนว่าจะโตขึ้นไหม ซึ่งถ้าขนาดใหญ่ขึ้นการรักษาแบบชัดเจนเด็ดขาดก็จะเข้ามามีบทบาท แต่ในกลุ่มที่มี อาการแล้ว ตรงนี้คงต้องรักษาครับ แต่ขึ้นกับอาการหลักก่อนนะครับว่า คืออะไร

1. ถ้าเป็นกลุ่มที่เด่นเรื่องฮอร์โมนที่สูงผิดปกติ ตรงนี้ต้องมาดูละเอียดว่า เป็นฮอร์โมน ชนิดไหน ซึ่งถ้าเป็นพวก โปรแลคตินโนมา ที่มีอาการเด่น คือ มีน้ำนมไหลแบบไม่ถูกกาลเทศะ เนื้องอกกลุ่มนี้ สามารถใช้ยารักษาให้ฝ่อได้ครับ อ่านถึงบรรทัดนี้ ผมว่าหลายท่านคงย้อนกลับไปอ่านใหม่อีกครั้ง ไม่ผิดครับ เนื้องอกโปรแลคตินโนมา สามารถรักษาได้ด้วยยา ทำให้มันฝ่อได้ ไม่ต้องผ่าตัด แต่ถ้าเป็นเนื้องอกที่เด่นฮอร์โมนตัวอื่นนั้น การผ่าตัดถึงจะมีบทบาทครับ โดยที่การผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมองชนิดที่มีฮอร์โมนสูงผิดปกติ นั้น หลักสำคัญคือ ต้องเอาเนื้องอกออกให้หมดเกลี้ยง เพราะไม่ฉะนั้น ระดับฮอร์โมนที่สูงผิดปกติจะไม่ลดลง และอาการก็จะไม่หายนะครับ มาถึงอีกกลุ่มอาการหลักนะครับ
2. กลุ่มที่เนื้องอกไปกดอวัยวะสำคัญของร่างกายโดยเฉพาะเส้นประสาทจอตา การรักษาโดยการผ่าตัดสามารถไปลดการกดทับของเส้นประสาทจอได้ ทำให้การมองมีโอกาสกลับมาปกติได้ครับ แต่ตรงนี้ต้องระวังนิดนึงครับ เพราะว่าถ้าเป็นเนื้องอกที่กดมานานนั้น โอกาสที่เส้นประสาทจอตาจะเสียไปแล้วจนไม่สามารถจะรักษาให้กลับคืนมาได้ค่อนข้างสูงนะครับ ดังนั้นให้ดีต้องอย่าปล่อยให้ตาบอดก่อนมาตรวจนะครับ

 

 

เทคนิดการผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมอง

 

อย่างที่กล่าวข้างต้นนะครับว่าเนื้องอกตำแหน่งนี้อยู่บริเวณฐานกระโหลก ซึ่งก็คืออยู่ตรงกลางของศีรษะ ทำให้การผ่าตัดสามารถเข้าได้จากทางข้างบนผ่านกระโหลกศีรษะ เยื่อหุ้มสมอง สมอง ลงมาที่ฐานกระโหลก เพื่อเอาเนื้องอกออกได้ และอีกทางหนึ่งคือ เข้าจากทางด้านล่าง ผ่านทางรูจมูก หรือ ทางเหงือก แล้วผ่านทางช่องโพรงจมูกไปที่ฐานกระโหลก โดยใช้กล้องผ่าตัดกำลังขยายสูง เพื่อเอาเนื้องอกออกได้เช่นกันครับ โดยเทคนิคผ่าตัดผ่านทางด้านล่างแบบดั้งเดิมนี้มีการเริ่มใช้ครั้งแรกในโลกช่วงประมาณปี 2500 แต่ทว่าในปัจจุบันนี้เองมีการพัฒนาผ่าตัดผ่านทางโพรงจมูกด้วยการส่องกล้องขนาดเล็กแทนการใช้กล้องผ่าตัดขนาดใหญ่ ซึ่งเทคนิคนี้ได้รับความนิยมมากขึ้นหลังจากปี 2540 มีหลายการศึกษายอมรับว่า การผ่าตัดแบบใหม่นี้มีความปลอดภัย และเจ็บน้อยกว่าเทคนิคดั้งเดิม เนื่องจากอุปกรณผ่าตัดที่ถูกพัฒนาขึ้นให้มีความเหมาะสมกับการผ่าตัดบริเวณนี้ แต่ว่าในบางครั้ง การผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมองนั้นอาจจะต้องใช้ทั้ง การผ่าตัดเปิดกระโหลก และ ส่องกล้องเลยก็ได้ โดยขึ้นอยู่กับหน้าตาของเนื้องอกเป็นสำคัญ นอกเหนือจากการผ่าตัดนั้น ในบางกรณีการฉายแสงก็มีบทบาทเหมือนกันครับ ในเนื้องอกที่มีความรุนแรงกว่าปกติ พวกนี้หน้าตาที่เห็นจาก MRI จะดูดุร้าย เพราะจะมีการรุกรานอวัยะสำคัญรอบๆ ทำให้โอกาสที่จะผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้หมดนั้นจะค่อนข้างยาก ดังนั้นในกรณีนี้อาจจำเป็นต้องฉายแสง เพื่อลดโอกาสการโตกลับมาของเนื้องอกครับ

 

ที่มา : ขอบคุณภาพจาก นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช ประสาทศัลยแพทย์

 

 

เนื้องอกที่เกิดตรงส่วนเล็กๆ ของสมอง แต่กลับต้องใช้ทีมแพทย์ใหญ่ในการรักษานะ ?

 

คิดว่าโรคเนื้องอกต่อมใต้สมองนี้ ต้องใช้หมอกี่แผนกในการรักษาครับ ลองทายดูนะครับ

 

สหสาขาแพทย์ที่ดูแลรักษา ประกอบด้วย

ฮอร์โมนผิดปกติ = หมอต่อมไร้ท่อ,

ตามองไม่ชัด= หมอตา,

เตรียมร่างกายก่อนผ่าตัด = หมออายุรกรรม, หมออายุรกรรมระบบประสาท,

ผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมอง= หมอผ่าตัดสมอง ร่วมมือกับ หมอหูคอจมูก

 

สหสาขาแพทย์ที่ดูแลแบบองค์รวม ครอบคลุมปัญหาสุุขภาพทุกด้านที่เกี่ยวข้องกับโรคเนื้องอกต่อมใต้สมองกับคนไข้เฉพาะราย โดยทีมแพทย์สหสาขาวิชาที่นำไปสู่ผลลัพธ์การรักษาที่มีประสิทธิภาพและป้องกันผลข้างเคียงจากการรักษา

 

 

เนื้องอกต่อมใต้สมองบางชนิด อาจทำให้ร่างกายได้รับฮอร์โมนมากจนเกินความต้องการจนถึงขั้นเสียชีวิตได้ นอกจากนี้ เนื้องอกต่อมใต้สมอง ยังสามารถกดทับเส้นประสาทตาจนเป็นเหตุให้ตาบอดได้ เพราะความเสียหายของเส้นประสาทตา

 

นัดพบแพทย์คลิก

นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช

ประสาทศัลยแพทย์

 

 

 

 

McDowell BD, Wallace RB, Carnahan RM, Chrischilles EA, Lynch CF, Schlechte JA.

Demographic differences in incidence for pituitary adenoma. Pituitary. 2011;14:23-30.

 

Zhu X, Wang Y, Zhao X, Jiang C, Zhang Q, Jiang W, Wang Y, Chen H, Shou X, Zhao

Y, Li Y, Li S, Ye H. Incidence of Pituitary Apoplexy and Its Risk Factors in

Chinese People: A Database Study of Patients with Pituitary Adenoma. PLoS One.

2015;10:e0139088.

 

Mete O, Lopes MB. Overview of the 2017 WHO Classification of Pituitary Tumors.

Endocr Pathol. 2017;28:228-243.

 

Jho HD, Carrau RL. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience

with 50 patients. J Neurosurg. 1997;87:44-51.

 

Singh H, Essayed WI, Cohen-Gadol A, Zada G, Schwartz TH. Resection of

pituitary tumors: endoscopic versus microscopic. J Neurooncol. 2016;130:309-317.

 

Karppinen A, Kivipelto L, Vehkavaara S, Ritvoonen E, Tikkanen E, Kivisaari R,

Hernesniemi J, Satälä K, Schalin-Jäntti C, Niemelä M. Transition From Microscopic

to Endoscopic Transsphenoidal Surgery for Nonfunctional Pituitary Adenomas. World

Neurosurg. 2015;84:48-57.