เมนิงจิโอมา (meningioma) : เนื้องอกในสมองสุดคลาสสิค
เมนิงจิโอมา (meningioma) : เนื้องอกในสมองสุดคลาสสิค
October 14 / 2020

 

 

เมนิงจิโอมา (meningioma) : เนื้องอกในสมองสุดคลาสสิค

 

 

นัดพบแพทย์คลิก

นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช

ประสาทศัลยแพทย์

 

 

ถ้าไม่นับรวมเนื้องอกในสมองที่มาจากเนื้อร้ายที่กระจายมาจากที่อื่นแล้ว ชื่อของเนื้องอกในสมองที่พบบ่อยได้เป็นอันดับหนึ่งของจำนวนเนื้องอกในสมองที่เกิดมาจากเนื้อสมองเอง หรือ อวัยวะรอบๆ สมอง (Primary brain tumor) ก็คือ เมนิงจิโอมา (meningioma) โดยเราสามารถพบเนื้องงอกชนิดนี้ได้ถึง 37.6% เลยจากจำนวนเนื้องอกในสมองทั้งหมด ทำให้เป็นเนื้องอกชนิดนี้ ที่ถึงแม้ไม่ใช่หมอผ่าตัดสมองเองก็ต้องเคยได้ยินชื่อมาไม่มากก็น้อย แต่ในความเป็นจริงนั้นเนื้องอกชนิดนี้มีเรื่องราวรายละเอียดในตัวของมันเองมากกว่าที่จะเป็นแค่เป็นเนื้องอกในสมองที่พบมากที่สุดนะครับ อย่างที่ทราบกันดีว่า เรารู้จักเมนิงจิโอมามานานเกือบร้อยปี ตั้งแต่เมื่อปี พ.ศ. 2465  เมื่อโปรเฟรสเซอร์ คุชชิ่ง (Prof. Harvey Cushing ) ผู้ที่ได้รับการขนานนามว่า บิดาของวงการศัลยกรรมประสาทสมัยใหม่ ได้ให้กำเนิดชื่อของเมนิงจิโอมา (หมายความว่า เป็นเนื้องอกของเยื่อหุ้มสมองเมนิงจี (meninges)) และเป็นผู้เริ่มต้นให้การรักษาเมนิงจิโอมาแบบสมัยใหม่คนแรกของโลก แต่กระนั้นก็ตาม ถึงแม้โลกเราจะมีการรักษาเนื้องอกชนิดนี้มานาน การพัฒนาเทคนิดการรักษาเนื้องอกชนิดนี้ก็ยังมีการดำเนินมาตลอด ซึ่งในมุมของหมอผ่าตัดสมองนั้น เมนิงจิโอมานั้นมีความน่าสนใจไม่แพ้เนื้องอกในสมองชนิดอื่น เพราะมันสามารถทำให้หมอผ่าตัดสมองทั้งหลายต้องผ่านประสบการณ์ทั้งรอยยิ้มหรือทั้งน้ำตามาด้วยกันแล้วทั้งนั้น เนื่องจากการรักษาเนื้องชนิดนี้มีทั้งที่สามารถรักษาได้ง่ายแสนง่าย หรือ บางครั้งก็ยากแสนยาก แต่ในมุมของผู้ป่วย ผมอยากจะขอให้เริ่มเข้าใจเมนิงจิโอมาว่า เป็นเนื้องอกตระกูลใหญ่ที่ส่วนใหญ่เป็นเนื้อดี ไม่ใช่เนื้อร้าย ดังนั้น ถ้าเมื่อไหร่มีคุณหมอบอกคุณว่า เนื้องอกในสมองที่เจอน่าจะเป็นเนื้องอกของเยื่อหุ้มสมองชนิดเมนิงจิโอมา ขอให้สบายใจไว้ก่อนได้เลยครับ ว่ามันเป็นเนื้องอกที่มักไม่ใช่เนื้อร้าย มักจะโตช้า มีเวลาให้เราเตรียมตัวและคิด เพื่อที่จะตัดสินใจว่าเราจะทำยังไงกับมันดี

 

 

 

เนื้องอกในสมองเมนิงจิโอมา เป็นใคร … มาจากไหน ? …

 

เมนิงจิโอมา เป็นเนื้องอกที่กำเนิดมาจากเซลล์ meningothelial หรือ arachnoid cap cell ซึ่งอยู่ที่บริเวณชั้นกลางของเยื่อหุ้มสมอง (เยื่อหุ้มสมองมี 3 ชั้น เรียงจากนอก เข้าใน ดังนี้ Dura, Arachnoid, Pia) ดังนั้นเรามักจะเจอเนื้องอกชนิดนี้ ตรงบริเวณรอบๆของสมองที่มีเยื่อหุ้มสมองล้อมรอบอยู่ เนื้องอกชนิดนี้มักพบในผู้หญิง มากกว่าผู้ชาย ถึง 2 เท่า อายุที่พบบ่อย คือ ประมาณ 50-60 ปี ทำให้ปัจจัยเสี่ยงที่จะเป็นเนื้องอกชนิดนี้ ไปตกที่เพศหญิงนะครับ คำถามคือ ทำไมต้องเป็นผู้หญิง ความสงสัยเลยนำไปสู่หลายๆการศึกษาในเรื่องของความเป็นผู้หญิง เช่น ฮอร์โมนเพศหญิงว่าอาจจะเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดเนื้องอกชนิดนี้ได้ไหม แต่ผลงานวิจัยกลับพบว่า การที่มีฮอร์โมนเพศหญิงสูง ทั้งในแบบธรรมชาติ เช่น ขณะตั้งครรภ์ ประจำเดือนครั้งแรกมาเร็ว หรือ ในรูปแบบการกินยาคุม นั้นไม่มีผลกับการเกิดเมนิงจิโอมา ทำให้การจะไปโทษฮอร์โมนเพศนั้นคงทำไม่ได้ ดังนั้นเหตุผลที่ทำไมผู้หญิงถึงเป็นเนื้องอกชนิดนี้มากกว่าผู้ชายนั้นก็ยังคงเป็นปริศนาอยู่ นอกจากเรื่องเพศแล้วก็มีเรื่องของความผิดปกติทางพันธุกรรม ที่พบว่ามีผลต่อการเกิดเนื้องอกชนิดนี้ได้ครับ โดยเราทราบว่าหากใครคนไหนมีความผิดปกติเกิดมิวเตชั่นของยีน NF2 ก็จะมีโอกาสเป็นเนื้องอกชนิดนี้ได้มากกว่าคนทั่วไป ถัดมาก็จะเป็นคนไข้ที่มีประวัติได้รับการรักษาโดยการฉายรังสีมาก่อน ซึ่งยังไม่มีรายงานตัวเลขชัดเจนว่ามีโอกาสกี่เปอร์เซนต์ครับ แต่พบว่าคนไข้มีโอกาสที่จะมีเมนิงจิโอมาได้ หลังจากได้รับการฉายแสงไปแล้วประมาณ 20 ปี (ตัวเลขแบบชัดๆ คือ 22.9 +/- 11.4 ปี) โดยกลุ่มนี้มักจะมีลักษณะเด่นคือ เจอหลายก้อน คล้ายๆ กับกลุ่มที่มีสาเหตุจากพันธุกรรม และเนื้อกลุ่มนี้มักเป็นพวกที่ร้ายแรงกว่าปกติ นอกจากสาเหตุที่กล่าวมาแล้ว ไม่ว่าจะปัจจัยจากอุบัติเหตุทางสมอง หรือ การใช้มือถือ ก็มีการศึกษาเช่นกัน แต่สุดท้ายก็ยังไม่มีหลักฐานทางวิชาการที่จะสนับสนุนการเกิดโรคนี้จากสาเหตุเหล่านี้ได้ครับ

 

 

แล้วเนื้องอกในสมองเมนิงจิโอมา ...ต้องรักษายังไง?

 

เนื่องจากเนื้องอกเมนิงจิโอมาเจอได้ค่อนข้างบ่อยกว่าเนื้องอกชนิดอื่น ทำให้เราพบเนื้องอกเมนิงจิโอมาได้หลายรูปแบบ อาการแสดงของเนื้องอกชนิดนี้ก็ค่อนข้างหลากหลายขึ้นกับตำแหน่งของเนื้องอก ไม่ว่าจะเป็น ปวดศีรษะ ตาบอด หูหนวก อ่อนแรง ชา ชัก และอีกมากมาย แต่ไม่ว่าจะมารูปแบบไหน ก็ยังจัดว่าเป็นเนื้องอกที่รักษาได้ครับ ในการรักษาเนื้องอกเมนิงจิโอมา ถ้าเนื้องอกมีขนาดเล็กก็สามารถที่จะเฝ้าดูอาการ หรือ ขนาดของเนื้องอกไปก่อนได้ครับ

 

 

โดยยังไม่จำเป็นต้องผ่าตัด ซึ่งตำแหน่งของเนื้องอกจะมีส่วนสำคัญในการบอกว่าขนาดไหนเรียกว่าใหญ่แล้ว ตรงนี้ผมคงไม่สามารถลงรายละเอียดได้ครับ เพราะแต่ละเคสไม่เหมือนกันจริงๆ คนไข้ต้องได้รับการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และดูหน้าตาก้อนใน MRI อย่างละเอียดมากๆ ก่อนถึงจะบอกแนวทางการรักษาได้ครับ

 

 

ส่วนถ้ามีอาการ หรือ ขนาดของเนื้องอกที่เฝ้าดูใหญ่ขึ้น หรือ ก้อนเนื้อที่พบมีความเสี่ยงว่าจะเกิดอาการได้ในอนาคต การผ่าตัดก็จะถูกแนะนำเป็นทางเลือกแรกครับ การผ่าตัดสมองเอาเนื้องอกชนิดนี้ สามารถทำได้หลายเทคนิคขึ้นกับความเชี่ยวชาญของประสาทศัลยแพทย์แต่ละท่าน โดยที่บางครั้งก่อนการผ่าตัดเราอาจใช้การอุดเส้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงเนื้องอกก่อน เพราะ การผ่าตัดเนื้องอกชนิดนี้บางครั้งจะมีการเสียเลือดได้มากจากการตัดเนื้องอก ดังนั้นการตัดเส้นทางลำเลียงเลือดที่เข้ามาเลี้ยงเนื้องอกนี้ก็มีส่วนช่วยในการรักษาเคสกลุ่มนี้ให้ปลอดภัยมากขึ้น การตัดเส้นทางนี้ทำได้โดยเทคนิคสอดสายขนาดเล็กผ่านทางเส้นเลือดแดงที่ขาหนีบไปที่บริเวณเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงก้อนเนื้องอก ตรงนี้อาจจะสงสัยใช่ไหมครับว่ามันไปถึงได้ยังไง ตรงนี้บอกได้เลยว่านี่ คือหนึ่งในความมหัศจรรย์ของวงการแพทย์ ในการทำ Embolization เพื่อลดการเสียเลือดขณะผ่าตัดเอาเนื้องอกในสมองออกได้ ส่วนเทคนิคการผ่าตัดเนื้องอกชนิดนี้อาจจะขึ้นกับ ขนาดและตำแหน่งของเนื้องอก รวมถึงความชำนาญของประสาทศัลยแพทย์แต่ละท่านนะครับ และอย่างที่กล่าวไว้แล้วว่าการผ่าตัดรักษาเมนิงจิโอมานั้น มีทั้งแบบที่ง่ายมากหรือยากมาก ในเคสที่ยากนั้น ส่วนมากคือ เนื้องอกขนาดใหญ่ที่อยู่ลึก และใกล้กับส่วนสำคัญของสมอง เส้นเลือด เส้นประสาท ทำให้การผ่าตัดนำเนื้องอกออกนั้นต้องอดทน ใจเย็น และต้องใช้เวลาในการผ่าตัดพอสมควรอาจจะนานนับ 10 กว่าชั่วโมงก็จะว่าได้ เพื่อให้เกิดการบอบช้ำกับเนื้อสมองปกติน้อยที่สุด นอกจากเทคนิคการผ่าตัดแล้วอุปกรณ์การผ่าตัดที่ทันสมัยในปัจจุบัน มีความสำคัญไม่แพ้กันครับ โดยที่อุปกรณ์พิเศษเหล่านี้ไม่ว่าจะเป็น กล้องผ่าตัดกำลังขยายสูง, เครื่องตัดแต่งกระโหลก high speed drill, CUSA, สามารถช่วยย่นระยะเวลาการผ่าตัดได้ และที่มีประโยชน์มากที่สุดกับคนไข้คือ ช่วยทำให้การผ่าตัดมีความปลอดภัยมากขึ้น

 

นอกจากนี้ ความพิเศษของการผ่าตัดเมนิงจิโอมา คือนอกจากจะเอาตัวเนื้องอกออกแล้ว ถ้าเป็นไปได้ต้องตัดเยื่อหุ้มสมองบริเวณที่ให้กำเนิดเนื้องอกด้วย ตรงนี้สำคัญเพราะมันคือ การขุดถอนรากถอนโคนเนื้องอกชนิดนี้นั่นเอง ที่ต้องทำเพราะว่ามีการศึกษาสุดคลาสสิค พบว่าการผ่าตัดเอาเนื้องอกออกมากน้อยแค่ไหน มีผลกับโอกาสการกลับมาของเนื้องอกได้ ย้อนไปในปี พ.ศ.2500 ขณะที่บ้านเรามีเรื่องการทำรัฐประหารอยู่ ก็ได้มีการพูดถึงเทคนิดของการผ่าตัด กับการกลับมาของเนื้องอก โดยการแบ่ง เกรดของการผ่าตัดออกเป็น 5 เกรด โดย ดร. โดนัล ซิมสัน ชาวออสเตรเลีย (Simpson grading) โดยที่เกรด 1 คือการเอาเนื้องอกออกมากที่สุดรวมถึงเนื้อเยื่อสมองบริเวณนั้นด้วย ส่วนเกรด5 คือการเอาเนื้องอกสมองออกน้อยที่สุด พบว่า โอกาสกลับมาของเนื้องอกเมนิงจิโอมาตามลำดับของเกรด 1 ถึง 5 เท่ากับ 9%,19%29%,44% และ 100% จากวันนั้นจนถึงวันนี้หมอผ่าตัดเราก็ยังคงต้องใช้เกณฑ์การแบ่งเกรดนี้เพื่อที่จะบอกโอกาสการกลับมาของเนื้องอกให้กับคนไข้ นอกจากนี้ในปัจจุบันเราไม่ได้ดูแค่ตอนผ่าตัดเท่านั้นนะครับว่าเนื้องอกจะมีโอกาสกลับมาใหม่ได้ไหน เราใช้ข้อมูลจากการศึกษาใหม่ๆ ยังจำกันได้ใช่ไหมครับที่ผมบอกว่ามันเป็นเนื้องอกตระกูลใหญ่ ดังนั้นสมาชิกในตระกูลก็มีความแตกต่างกันพอสมควร ซึ่งเราสามารถแบ่งละเอียดออกไปได้เป็นครอบครัวเล็กที่อยู่ในตระกูลนี้อีกถึง 15 ครอบครัว ดังนั้นเมื่อเราทราบว่าเนื้องอกอยู่ในตระกูลนี้ เราก็ต้องทราบด้วยว่า เขาเป็นคนของครอบครัวไหน เพราะ ใน 15 ครอบครัวนี้ มี 6 ครอบครัวที่ต้องจับตามองเป็นพิเศษหลังจากที่ได้รับการผ่าตัดแล้วเพราะมีพฤติกรรมที่ต่างจาก 9 ครอบครัวที่เหลือชัดเจน โดยในครอบครัวที่ดีทั้ง 9 นี้ หลังจากการรักษาผ่าตัดแล้วมีโอกาสที่เนื้องอกจะกลับมาเป็นซ้ำได้แค่ 7-25% แต่เราพบว่ามี 3 ครอบครัว ที่ชื่อ Atypical, Chordoid, Clear cell ซึ่ง 3 บ้านนี้ถูกจัดอยู่ใน WHO grade2 ที่ค่อนข้างจะร้ายกว่า ชอบที่จะโตไวกว่าเนื้องงอกดีปกติ และมีโอกาสที่จะกลับมา 29-59% ที่เหลืออีก 3 ครอบครัวที่ถูกจัดอยู่ใน WHO grade3 (มีชื่อ Papillary, Rhabdoid, Anaplastic) จะมีพฤติกรรมร้ายที่สุด ทำให้มีโอกาสที่เนื้องอกจะกลับมาได้มากที่สุดถึง 60-94% หลังจากทราบชนิดอย่างละเอียดแล้วบางสถาบันสามารถวิเคราะห์เพิ่มเติมโดยการตรวจด้วยวิธีอิมมูโนฮิสโตเคมี (Immunohistochemistry) โดยพบว่าเมนิงจิโอมา ที่มีปริมาณของโปรตีน Ki-67 (โปรตีนที่เจอตอนเซลล์มีการแบ่งตัว และสามารถตรวจด้วยแอนตี้บอดี้ ชื่อ MIB-1) มากกว่า 4% นั้นสัมพันธ์กับการกลับมาของเนื้องอกได้มากกว่าปกติครับ จะเห็นว่าผลการรักษาเนื้องอกเมนิงจิโอมานั้น ต้องใช้การประเมินจากหลายปัจจัยกว่าที่จะได้คำตอบที่มั่นใจว่า…เนื้องอกมันจะกลับมาอีกไหม?  

 

 

หลังผ่าตัดเนื้องอกในสมองเมนิงจิโอมา แล้วต้องทำอะไรเพิ่มเติมไหม?

 

ตรงนี้หลายคนคงมีคำถามว่า แล้วเนื้องอกที่ออกมาว่าเป็นพวกที่ดูร้าย จะต้องทำอะไรต่อไหมหลังจากผ่าตัดแล้ว ซึ่งแน่นอนครับว่า ถ้าผลการตรวจออกมาในกลุ่มที่เป็นของครอบครัวอันตรายทั้ง 6 การวางแผนเพื่อการฉายแสงจะเข้ามามีบทบาทตรงนี้ครับ โดยที่ต้องมีการประเมินอีกทีครับว่า เนื้องอกเหลือปริมาณมากน้อยแค่ไหน คนไข้อายุเท่าไหร่ ซึ่งตรงนี้ในบางครั้งเราสามารถรอจนเนื้องอกกลับมาอีกครั้งก่อนก็ได้เพื่อรับฉายแสง หรือ ถ้าเนื้องอกเหลือปริมาณมากหลังจากการผ่าตัด ก็อาจจำเป็นที่ต้องฉายทันทีเลย  

 

 

 

ถึงตรงนี้อาจจะมีหลายคนสงสัยว่า แล้วมีโอกาสที่จะหายจากเนื้องอกในสมองชนิดเมนิงจิโอมาได้ไหม ?

 

คำตอบคือ มีการศึกษาพบว่าถ้าเมนิงจิโอมาไม่กลับมาอีกแล้ว หลังจากมีการเฝ้าติดตามไปอีก 7-8 ปี หลังการรักษาก็แสดงว่าโอกาสที่มันจะกลับมาอีกเทียบเท่ากับ 0% เลยครับ…สรุปคือหายขาดได้เลยนะครับ

 

โดยสรุปคือ ถึงแม้เราจะรู้จักเมนิงจิโอมา มาเกือบศตวรรษแล้ว แต่วิธีการรักษาเนื้องอกในสมองชนิดนี้ก็ยังไม่หยุดนิ่ง มีการพัฒนาเทคนิควิทยาการต่าง รวมถึงเครื่องมือทางการแพทย์ใหม่ๆ ขึ้นมาเพื่อสู้กับมัน โดยที่วิธีการรักษาจำเป็นต้องพิจารณาถึง ขนาด ตำแหน่งของเนื้องอก เส้นเลือดที่มาเลี้ยงเนื้องงอก อายุของคนไข้ แล้วเลือกว่าการรักษาแนวทางไหนถึงจะเหมาะสมกับคนไข้ที่สุด ณ ขณะนั้น นอกจากนี้หลังจากได้ผลชิ้นเนื้อแล้ว การรักษาก็ยังไม่จบนะครับ การเฝ้าติดตาม รวมถึงการพิจารณาเรื่องการฉายแสงก็เป็นสิ่งสำคัญเพื่อป้องกันไม่ให้เนื้องอก มันกลับมาใหม่อีกครั้ง … ทั้งหมดนี้ มันคือศิลปะในการจัดการเมนิงจิโอมา เนื้องอกในสมองสุดคลาสสิค 

 

การรักษาก็ยังไม่จบนะครับ การเฝ้าติดตาม รวมถึงการพิจารณาเรื่องการฉายแสงก็เป็นสิ่งสำคัญเพื่อป้องกันไม่ให้เนื้องอกในสมอง กลับมาใหม่อีกครั้ง

 

นัดพบแพทย์คลิก

นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช

ประสาทศัลยแพทย์

 

14/10/63

 

Wiemels J, Wrensch M, Claus EB. Epidemiology and etiology of meningioma. J

Neurooncol 2010;99:307-14.

 

Shibuya M. Pathology and molecular genetics of meningioma: recent advances.

Neurol Med Chir 2015;55:14-27.

 

Coy S, Rashid R, Stemmer-Rachamimov A, Santagata S.

An update on the CNS manifestations of neurofibromatosis type 2

Acta Neuropathol 2020; 139: 643–665.

 

 

Coy S, Rashid R, Stemmer-Rachamimov A, Santagata S. An update on the CNS

manifestations of neurofibromatosis type 2. Acta Neuropathol. 2019 Jun 4. doi:

10.1007/s00401-019-02029-5. [Epub ahead of print] Review. Erratum in: Acta

Neuropathol. 2019 Aug 20;:. PubMed PMID: 31161239.

 

 

Yamanaka R, Hayano A, Kanayama T. Radiation-Induced Meningiomas: An Exhaustive

Review of the Literature. World Neurosurg 2017;97:635-644

 

Sughrue ME, Kane AJ, Shangari G, Rutkowski MJ, McDermott MW, Berger MS, Parsa

AT. The relevance of Simpson Grade I and II resection in modern neurosurgical

treatment of World Health Organization Grade I meningiomas. J Neurosurg 2010

;113:1029-35.

 

Oya S, Kawai K, Nakatomi H, Saito N. Significance of Simpson grading system in

modern meningioma surgery: integration of the grade with MIB-1 labeling index as

a key to predict the recurrence of WHO Grade I meningiomas. J Neurosurg 2012

;117:121-8.

 

Ehresman JS, Garzon-Muvdi T, Rogers D, Lim M, Gallia GL, Weingart J, Brem H,

Bettegowda C, Chaichana KL. The Relevance of Simpson Grade Resections in Modern

Neurosurgical Treatment of World Health Organization Grade I, II, and III

Meningiomas. World Neurosurg 2018;109:588-593.

 

Abry E, Thomassen IØ, Salvesen ØO, Torp SH. The significance of Ki-67/MIB-1

labeling index in human meningiomas: a literature study. Pathol Res Pract. 2010

15;206:810-5.