เนื้องอกในสมอง ที่ไม่ได้มาจากสมอง : Brain Metastases

เนื้องอกในสมองที่ไม่ได้มาจากสมอง : Brain Metastases

สารบัญ

1. เซลล์มะเร็งตัวหนึ่งจะอพยพไปตั้งรกรากใหม่ยังอวัยวะอื่น เพราะอะไร?

2. เมื่อไหร่จะสงสัยว่ามี เบรน-เมต ?

3. เบรน-เมต เจอแล้วรักษาได้ไหม ?

นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช

ประสาทศัลยแพทย์

 

โดยทั่วไปแล้วเนื้องอกที่พบเจอตรงอวัยวะไหน ก็มักจะเกิดจากการกลายพันธุ์ของเซลล์ในบริเวณนั้น แต่ทราบไหมครับว่า มีเนื้องอกในสมองชนิดหนึ่งที่ไม่ได้มีพื้นเพอะไรเกี่ยวกับสมองเลย แต่กลับมาปรากฏตัวที่สมองได้ โดยเนื้องอกชนิดนี้จะต้องออกเดินไกลมาจากอวัยวะอื่น เพื่อมาเติบโตที่สมอง และเนื้องอกที่มีความพยายามสูงนี้ ก็คือเนื้องอกมะเร็งนั่นเอง ที่สามารถกระจายมาจากอวัยวะอื่นเข้าไปในสมองจนทำให้เกิดเป็นเนื้องอกในสมองได้ ซึ่งเรามีศัพท์ที่ใช้เรียกโรคนี้ว่า Brain metastases (เบรน-เมตแทสเทซิส) หรือที่หลายคนอาจจะเคยได้ยินคุณหมอ เรียกกันอย่างย่อว่า เบรน-เมต

การกระจายตัวของเซลล์มะเร็ง

ที่มา : ขอบคุณภาพจาก นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช ประสาทศัลยแพทย์

เนื้องอกเบรน-เมตแทสเทซิสชนิดนี้พบได้มากถึง 50% ในจำนวนเนื้องอกที่ไปปรากฏตัวในสมอง ซึ่งถือว่าพบได้มากที่สุดในจำนวนชนิดของเนื้องอกในสมองทั้งหมด แต่ด้วยความที่ เบรน-เมต นั้นไม่ได้ เกิดมาเองจากเซลล์ที่อยู่ในบริเวณของสมองเอง ทำให้เรามักจะต้องตามหาว่าจริงๆ แล้วต้นกำเนิดของ เบรน-เมต ที่เราเจอนั้นมาจากมะเร็ง (Primary cancer) ส่วนไหนกันแน่ เพราะวิธีการรักษา และการพยากรณ์ของโรคจะแตกต่างกันโดยขึ้นอยู่กับต้นสังกัดชนิดของมะเร็ง มีงานวิจัยแสดงให้เห็นว่าเบรน-เมตที่เราพบกันนั้น

• 16 - 20% มาจากปอด
• 7 - 10%  มาจากไต
• 7%  มาจากผิวหนัง
• 5 % มาจากเต้านม 
• 1 - 2% มาจากลำไส้

ตรงนี้น่าสนใจครับเพราะว่าการกระจายของมะเร็งออกจากอวัยวะต้นกำเนิดไปยังอวัยวะอื่นนั้น ส่วนใหญ่ใช้การเดินทางผ่านระบบน้ำเหลือง หรือระบบหลอดเลือด แต่เนื่องด้วยสมองไม่มีระบบน้ำเหลือง ทำให้เส้นทางการกระจายของเซลล์มะเร็งมาที่สมองนั้น มาได้โดยผ่านระบบหลอดเลือดเป็นหลัก

ฟังแล้วอาจจะดูเหมือนง่ายๆ ว่าแค่ผ่านมาทางหลอดเลือดก็พอแต่จริงๆ แล้วการที่เซลล์มะเร็งตัวหนึ่งจะอพยพไปตั้งรกรากใหม่ยังอวัยวะอื่นนั้นยากกว่าที่หลายคนคิดนะครับ เพราะอะไร?

ผมอยากให้ลองนึกภาพตามนี้นะครับสมมุติว่าเซลล์มะเร็งเป็นคนที่อาศัยอยู่ในประเทศ(อวัยวะ)ที่เข้มงวดและมีประชากรอยู่เยอะมากจนทำให้รู้สึกว่าประเทศนี้ไม่มีอนาคต และอดอยากเซลล์มะเร็งเลยต้องการที่จะออกนอกประเทศไปตายเอาดาบหน้า เพื่อวันข้างหน้าที่ดีกว่าแต่ด้วยการปกครองของประเทศนี้พลเมืองต้องอยู่ภายใต้กฏระเบียบอย่างเคร่งครัดดังนั้นการจะเดินทางออกนอกประเทศไปได้คือต้องหนีอย่างเดียวเท่านั้นซึ่งการจะหนีออกนอกประเทศนั้นก็ไม่ง่ายครับเพราะร่างกายเรามีเซลล์กำแพงหลายชั้นที่ค่อนข้างแข็งแกร่งและเซลล์ทหารยามที่คอยจับตาดูอยู่ตลอดเวลา

ทำให้ค่อนข้างยากมากที่จะหลบหนีออกนอกประเทศไปได้และต่อมาสำหรับใครที่สามารถหนีออกมาจากแผ่นดินใหญ่ได้แล้วทุกคนก็จะมุ่งไปยังแม่น้ำสายพิเศษซึ่งนั่นก็คือหลอดเลือดครับเพื่อที่จะได้ลอยเรือหนีออกไปให้ไกลจากเดิมให้มากที่สุดด้วยความหวังที่จะสร้างบ้านใหม่ให้ได้แต่ความฝันของเซลล์มะเร็งก็ไม่ได้เรียบง่ายขนาดนั้นครับเพราะในแม่น้ำหลอดเลือดนี้เองจะมีตำรวจหน่วยพิเศษหลายหน่วยที่คอยดักจับและทำลายพวกเซลล์แปลกปลอมที่มาอยู่ในเส้นเลือดแบบผิดกฏหมายแบบเจอแล้วจับตายเท่านั้นดังนั้นกว่าที่จะล่องเรือไปขึ้นฝั่งได้ก็จัดว่าแทบแย่แต่แค่นี้ก็ยังไม่ถือว่าสำเร็จนะครับเพราะหลังจากขึ้นฝั่งไปที่อวัยวะใหม่ได้แล้วเซลล์มะเร็งยังต้องปะทะกับคนท้องถิ่นเดิมอีกซึ่งก็คือเซลล์ปกติของอวัยวะนั้นๆ ทำให้ต้องมีการสู้รบกันอีกยกใหญ่และที่สำคัญคือต้องเอาชนะคนพื้นเมืองให้ได้ก่อนถึงจะมีโอกาสตั้งรกรากเพื่อขยายครอบครัวต่อไปจากรุ่นสู่รุ่นคร่าวๆ 

ประมาณนี้คงพอจะมองภาพออกแล้วใช่ไหมครับว่านี่เป็นงานที่ไม่ง่ายนักสำหรับเซลล์มะเร็งตัวนึงที่จะสามารถกระจายไปยังอวัยวะอื่นได้และเป็นการย้ำให้เห็นว่าร่างกายเราถ้าดูแลดีๆแล้วเราจะมีระบบต่อต้านเซลล์ผิดปกติที่เก่งมากที่ใช้คอยดูแลไม่ให้เกิดการกระจายของเนื้องอกผิดปกติในร่างกายได้ตรงนี้มีข้อมูลในทางสถิติจากการศึกษาพบว่าการสร้างบ้านหลังใหม่สำเร็จหลังจากหนีออกนอกประเทศได้แล้วของเซลล์มะเร็ง หรือที่เราเรียกว่ามีการกระจายไปที่อวัยวะอื่นได้นั้น มีโอกาสน้อยกว่า 0.01% ซะอีกนะครับ

เมื่อไหร่จะสงสัยว่ามี เบรน-เมต ?

ผู้ป่วย เบรน-เมต จะมีอาการตามนี้คือ 40-50 % ปวดศีรษะ, 40% มีการอ่อนแรงของแขนขา, 35% มีปัญหาด้านการรับรู้เข้าใจ หลงลืมง่าย, 10% จะมีชักเกร็งกระตุกได้ ซึ่งถ้าในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคมะเร็งอยู่เดิมหากมีอาการเหล่านี้ให้ระวังเอาไว้ว่าจะมี เบรน-เมต ร่วมด้วยได้ โดยที่เมื่อมีอาการที่น่าสงสัยเหล่านี้แล้วการตรวจต่อไปที่จำเป็นต้องทำ ก็คือการตรวจด้วยเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าของสมอง หรือ ที่รู้จักกันดีว่า MRI โดยจำเป็นต้องฉีดสีนะครับ เพราะเนื้องอกชนิดนี้ จะเห็นได้ชัดเจนมากหลังได้ได้รับการฉีดสีโดยลักษณะเด่นที่สำคัญ ของเบรน-เมด คือ

1) มักจะพบมีเนื้องอกมากกว่า 1 ก้อน (มีแค่ 25% เท่านั้นที่พบเพียงแค่ 1 ก้อน)

2) มีขอบเขตเห็นชัดเจน

3) มีลักษณะการบวมของเนื้อสมองมาก เมื่อเทียบกับขนาดของเนื้องอก

โดยที่เรายังพบว่า เบรน-เมตนั้น เจอได้ทุกส่วนของสมองไม่ว่าจะเป็นสมองใหญ่ สมองน้อย และก้านสมองแต่สำหรับผู้ป่วยที่บังเอิญเจอเบรน-เมต เลยโดยที่ไม่มีประวัติของโรคมะเร็งมาก่อนนั้นอย่าลืมว่าจำเป็นต้องได้รับการตรวจหาต้นทางของมะเร็งด้วยเสมอครับซึ่งต้นทางที่เราต้องตามหานั้นก็ไม่พ้นอวัยวะหลักๆที่ได้กล่าวไปข้างต้น คือ ปอด เต้านม ผิวหนัง ไต และก็ลำไส้ โดยที่อวัยวะเหล่านี้มักจะมีก้อนเนื้องอกผิดปกติเกิดขึ้นเหมือนกันทำให้การตรวจเอกซเรย์ ทั้งที่ปอด และช่องท้อง ด้วยเครื่อง CT scan คืออันดับแรกๆที่จำเป็นต้องทำนอกจากนี้แล้วปลายทางของมะเร็งก็เป็นสิ่งที่ต้องตามหานะครับเพราะในเมื่อเดินทางมาถึงสมองได้ ส่วนอื่นของร่างกายก็อาจเดินทางไปถึงได้เช่นกัน ดังนั้นการทำ Bone scan หรือ PET scan จะมีบทบาทสำคัญในขั้นตอนนี้ครับ โดยที่จะขึ้นกับชนิดของมะเร็งต้นทางเป็นสำคัญที่จะเป็นตัวบอกแนวทางว่าควรตรวจอะไรเพิ่มเติมอย่างไร  

เบรน-เมต เจอแล้วรักษาได้ไหม ?

แนวทางการรักษาหลักของเบรน-เมต คือ ต้องจัดการกับอาการของโรค เช่น การลดการบวมของสมอง ลดแรงดันที่เพิ่มสูงในสมอง รวมถึงการจัดการควบคุมต้นตอของมะเร็งควบคู่กันไป เพื่อในผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีและอายุที่ยาวนานขึ้นมากที่สุดเท่าที่ทำได้ โดยการให้ยาในคนไข้กลุ่มนี้ จะมียาหลักที่จำเป็นต้องให้ คือ ยาลดบวมในสมอง ที่ใช้กันเป็นปกติคือ สเตียรอยด์ ที่จะทำให้อากากรของผู้ป่วยดีขึ้นก่อนที่จะเริ่มการจัดการโดยตรงกับก้อนในสมอง  ในขั้นตอนนี้ต้องใช้การผสมผสานของวิทยาการทางการแพทย์หลายแขนง นั่นคือ การผ่าตัด การให้ยาเคมีบำบัด และ การฉายแสง โดยการเลือกวิธีในการรักษานั้น ขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น ชนิดของมะเร็ง จำนวนและตำแหน่งของเบรน-เมด  อายุและความฟิตของผู้ป่วย  สิ่งเหล่านี้คือสิ่งที่ทีมแพทย์ต้องนำมาคิดวิเคราะห์ และเลือกว่าควรจะใช้การรักษาอย่างไรในผู้ป่วยแต่ละราย เพื่อให้ได้ประสิทธิภาพที่ดีที่สุด ซึ่งถ้าไม่นับรวมความฟิตของผู้ป่วยที่เรามักใช้เป็นอันดับแรกในการวางแผนการรักษาแล้ว จำนวนและตำแหน่งของเนื้องอกก็ถือเป็นปัจจัยหลักที่ทีมแพทย์ใช้ในการเลือกวิธีการรักษาว่าจะ ใช้การผ่าตัด หรือ การฉายแสงแบบพิเศษเฉพาะที่ stereotactic radiosurgery (SRS) เช่น Gamma-knife, cyber-knife รวมถึงการฉายแสงแบบทั้งสมอง whole brain radiation therapy (WBRT) ที่เป็นวิธีหลักในการรักษาโรคนี้ ซึ่งในปัจจุบันนี้มีหลายการศึกษาที่แสดงให้เห็นแนวทางการรักษาที่แตกต่างกันขึ้นกับจำนวนของเบรน-เมตว่ามีกี่ก้อนดังนี้ ได้แก่

1) ในกรณีที่เนื้องอกเบรน-เมดนั้น มีจำนวนแค่หนึ่งก้อน เราสามารถให้การรักษาโดยการผ่าตัด หรือ การใช้ SRS หรือ การใช้ร่วมกันทั้ง 2 วิธี จะให้ผลการรักษาที่ดี โดยที่อาจจะยืดเวลาการฉายแสงทั้งสมอง WBRT ออกไปก่อน เนื่องมาจากว่า การฉายแสงทั้งสมองนั้นอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงได้มากกว่าโดยเฉพาะในแง่ของการทำให้สมองทำงานได้ช้าลง ความจำ การคิดวิเคราะห์อาจจะลดลง  ส่วนการเลือกว่าจะผ่าตัดหรือทำ SRS นั้นต้องดูจากอาการ และตำแหน่งของก้อนในผู้ป่วยแต่ละราย แต่ถ้าก้อนเนื้องอกมีขนาดมากกว่า 3 ซม. นั้น การผ่าตัดก็จะเป็นทางเลือกมากกว่า เพราะการทำ SRS ในก้อนขนาดใหญ่นั้นมีโอกาสที่จะไม่สำเร็จสูงและเกิดผลข้างเคียงจากการบวมของก้อนมากขึ้นหลังฉายแสงได้ และที่สำคัญด้วยความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีและเทคนิคของการผ่าตัดทำให้การผ่าตัดนั้นปลอดภัยและได้ประโยชน์มาก เพราะไม่เพียงแต่ยืนยันชนิดของมะเร็งได้แล้ว ยังสามารถที่จะช่วยลดอาการของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว รวมถึงลดโอกาสการเกิดซ้ำของโรคได้มากกว่าการใช้ SRS

2) ในกรณีผู้ป่วยที่มีก้อนน้อยกว่า 4 ก้อน การรักษาด้วยการผ่าตัด หรือ SRS ก็จะเป็นทางเลือกคล้ายๆ กันกับกลุ่มที่มีก้อนเดียว โดยที่กลุ่มนี้ก็ยังจัดอยู่ในกลุ่มที่จะได้รับผลการรักษาที่ดีหลังการรักษา ซึ่งการใช้ SRS ร่วมกับการผ่าตัดในบางกรณีจะมีบทบาทมากในการรักษากลุ่มนี้ และทำให้เราอาจยืดเวลาการต้องให้ WBRT ได้ออกไปอีกระยะหนึ่ง

3) ในกรณีที่มี เบรน-เมด หลายก้อนนั้น การฉายแสงทั้งสมอง WBRT จะกลายเป็นวิธีหลักที่ใช้รักษาและช่วยในการยืดเวลาของคนไข้ออกไปได้มากกว่า แต่ในมุมของการผ่าตัดในกรณีที่ 3 นี้  ในบางครั้งถึงแม้จะมีหลายก้อน แต่ถ้ามีบางก้อนที่มีขนาดใหญ่และสามารถผ่าตัดเอาออกได้ การผ่าตัดก่อนการฉายแสงก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่งครับ แม้ว่าจะไม่สามารถยืดอายุของผู้ป่วยได้ แต่ก็สามารถช่วย ลดอาการที่ผิดปกติ และลดการใช้สเตียรอยด์ลงได้ ช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิติที่ดีในช่วงท้ายของชีวิต อย่างไรก็ตามต้องอย่าลืมว่าก่อนการให้การรักษาของแต่ละขั้นตอนนั้น ความฟิตของผู้ป่วยเป็นสิ่งที่สำคัญมาก ต้องนำเอามาพิจารณาด้วยตลอด เพราะไม่เช่นนั้นแล้วแทนที่การรักษาจะช่วยให้ผู้ป่วยอาการดีขึ้นแต่อาจจะกลับทำร้ายผู้ป่วยมากกว่า

โรคนี้หลังจากวินิจฉัยแล้วถ้าไม่ได้รับการรักษาผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเสียชีวิตใน 1-2 เดือนแต่เมื่อได้รับการรักษาสามารถยืดชีวิตผู้ป่วยออกไปได้อีกหลายเดือนครับโดยที่การพยากรณ์โรคของเบรน-เมตนั้นจะขึ้นกับปัจจัยหลายอย่างครับสำคัญคือขึ้นกับชนิดของมะเร็งต้นทางเป็นหลักเพราะบางชนิดสามารถเอาตัวยีนที่อยู่ข้างเนื้องอกในนั้นมาศึกษาเพื่อหาแนวทางรักษาเพิ่มเติมได้จากยาใหม่ๆนอกจากชนิดของมะเร็งต้นทางแล้วแล้วปัจจัยที่มักเอามาใช้ประเมินต่อมาคือ ความฟิตของคนไข้, อายุ, จำนวนก้อนของเนื้องอก, การกระจายไปส่วนอื่นนั่นคือในคนไข้ที่ฟิตมาก อายุน้อย และไม่มีการกระจายไปที่ส่วนอื่นจะได้รับผลการรักษาที่ดีที่สุดครับ

ความฟิตของผู้ป่วยเป็นสิ่งที่สำคัญมาก ต้องนำเอามาพิจารณาด้วยตลอด เพราะไม่เช่นนั้นแล้วแทนที่การรักษาจะช่วยให้ผู้ป่วยอาการดีขึ้นแต่อาจจะกลับทำร้ายผู้ป่วยมากกว่า  

โดยสรุปแล้ว เบรน-เมตนั้นคือเนื้องอกในสมองที่ไม่ได้มาจากสมองเป็นเนื้องอกที่มีความพยายามที่เราไม่อยากให้พยายามและแม้ว่าโรคนี้จะดูร้ายแรงและการพยากรณ์โรคจะไม่ดีเท่าไหร่แต่ถ้าเรามีกำลังใจที่ดีและเข้มแข็งพวกเราก็จะผ่านมันไปได้ด้วยความรู้สึกที่ดีและใช้ชีวิตได้อย่างมีความสุขโดยไม่ติดค้างอะไรครับ เหมือนเป็นการรบได้รับชัยชนะที่ไม่ได้ชนะ

เนื้องอกในสมองที่เงียบที่สุด อะคูสติก- นิวโรมา อ่านเพิ่มเติม คลิก >> https://www.ram-hosp.co.th/news_detail/1014

เนื้องอกต่อมใต้สมอง: เนื้องอกที่เกิดตรงส่วนเล็กๆ ของสมอง แต่กลับต้องใช้แพทย์ทีมใหญ่ในการรักษา อ่านเพิ่มเติม คลิก >> https://www.ram-hosp.co.th/news_detail/710

เมนิงจิโอมา (meningioma) : เนื้องอกในสมองสุดคลาสสิค อ่านเพิ่มเติม คลิก >> https://www.ram-hosp.co.th/news_detail/686

เนื้องอกในสมอง รักษาได้ไหม? อ่านเพิ่มเติม คลิก >> https://www.ram-hosp.co.th/news_detail/519
 

นัดพบแพทย์คลิก 
นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช 
ประสาทศัลยแพทย์

1. Barnholtz-Sloan JS, Sloan AE, Davis FG et al. Incidence proportions of brain metastases in patients diagnosed (1973 to 2001) in the Metropolitan Detroit Cancer Surveillance System. J Clin Oncol. 2004;22:2865.
2. Scott Valastyan, Robert A. Weinberg Tumor Metastasis: Molecular Insights and Evolving Paradigms, Cell. 2011;147:275–292.
3. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med. 1990;322:494.
4. Sperduto PW, Chao ST, Sneed PK et al. Diagnosis-specific prognostic factors, indexes, and treatment outcomes for patients with newly diagnosed brain metastases: a multi-institutional analysis of 4,259 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;77:655